טופס רישום למנויים בהיכלי תרבות
שם המוסד:
תיאטרון, מתנ"ס
קוד
מלא בכתב ברור, טופס שיחסרו בו פרטים יוחזר.
פרטים אישיים של העובד
מנוי ממשיך/חדש(מחק את המיותר)
מספר תעודת זהות
שם משפחה
שם פרטי
מקום עבודה : סניף / מח' בהנה"ר
קוד סניף / מח'
מעמד
קבוע**זמני ( לאחר שנת עבודה בבנק )*גמלאי
תאריך תחילת עבודה
כתובת פרטית :
**לעובדים זמניים : נא להחתים מנהל ממונה
חתימת מנהל
הרשאה לחיוב חשבון העובד
שם הסניף
מספר הסניף
מספר חשבון
חתימת העובד
חתימה
תאריך

נא לציין מקום הישיבה
אולם
שורה
יציע
שורה

חתימתי כאן מהווה אישור לשרותי חברה ורווחה של בנק הפועלים לחייב חשבוני.
במידה ואפסיק את עבודתי בבנק. אני מרשה לחייב חשבוני עבור יתרת התשלומים באופן חד פעמי בהתאם לסכומים שהבנק שילם עבור המנוי.

הנני מצהיר בזאת כי הפרטים הכתובים הם נכונים וידוע לי שאין להעביר זכות זו לשימושם של אחרים.